ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

    Сообщение
    Данные пациента


    Пол*

    Лечение
    Аллергия

    Наличие беременности

    Лекарственные средства (ЛС), предположительно вызывающие нежелательную реакцию



    Нежелательная реакция*

    Критерий серьезности нежелательной реакции


    Предпринятые меры


    Указать лекарственную терапию

    Исход


    Указать последствия

    Сопровождалась ли отмена лекарственного средства исчезновением нежелательной реакции?


    Назначалось ли лекарственное средство повторно?

    Указать результат


    Другие ЛС, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

    Данные сообщающего лица

    Принимаю условия и выражаю согласие на обработку персональных данных

    Разработано в Agency-5